Convênios dificultam o reembolso

Contratos com fórmulas confusas para definir o valor do reembolso que pagarão aos clientes são comuns entre as operadoras de saúde.

Por lei, as empresas são obrigadas a colocar em contrato essas informações. Mas, em vez de colocarem o valor, em reais, recorrem às fórmulas, já que cada plano de saúde ou procedimento tem direito a um valor diferente.

Esses contratos são considerados ilegais e abusivos por ferirem o direito do consumidor à informação, diz o Procon-SP, que tenta mudá-los, sem sucesso, sempre que há audiências públicas com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Mesmo com a insistência das operadoras em mantê-los, os consumidores conseguem na Justiça o pagamento integral das despesas.

O reembolso total só é obrigatório em casos de atendimento de emergência. Quando o beneficiário escolhe o médico e o hospital para um procedimento que não é urgente, ele não tem a devolução integral do que pagou. O limite é estabelecido pelo contrato.

"O problema é essa falta de clareza no contrato. Essas cláusulas são ininteligíveis. Por isso, em 70% dos casos, a Justiça tem dado ganho de causa e o reembolso integral em casos não urgentes", diz a advogada Estela Tolezani.

Nos últimos seis meses, ao menos sete de dez ações da segunda instância do Tribunal de Justiça de SP tiveram decisões em favor dos beneficiários de planos de saúde.

"Ao consumidor deve ser dada informação contratual clara da eventual limitação de direitos", disse um desembargador em uma ação contra a Bradesco Saúde. Ele se baseou no Código de Defesa do Consumidor.