26/10/2009

Veja o que se pode exigir do convênio na Justiça

Luciana Lazarini
do Agora

Os clientes de planos de saúde podem ser surpreendidos ao receberem uma resposta negativa da operadora para um tratamento. Há várias situações, porém, em que o cliente pode exigir a cobertura na Justiça.

A pedido do Agora, o escritório Araújo e Conforti Advogados Associados produziu uma lista com as dez principais situações em que é possível exigir, na Justiça, que a operadora pague as despesas.

Na maioria dos casos, é preciso entrar na Justiça. Isso porque, de acordo com a lei dos planos de saúde, as operadoras não são obrigadas a cobrir as despesas de tratamentos experimentais e também não têm que fornecer remédios importados ou para serem tomados em casa.

"Os juízes interpretam a lei pensando no Código de Defesa do Consumidor, pois, muitas vezes, as operadoras aproveitam as exclusões para negar a cobertura", afirma o advogado Rodrigo Araújo.

É possível entrar com a ação com ou sem advogado. Segundo Araújo, se o tratamento já foi feito e o cliente estava com o pagamento em dia, também é possível pedir o reembolso.

Um problema frequente para quem tem um contrato de plano antigo, de antes de janeiro de 1999, é receber uma resposta negativa quando é preciso colocar uma prótese.

Como os contratos foram feitos antes da lei dos planos de saúde, as operadoras argumentam que vale o que está previsto no contrato --normalmente, só a cirurgia.

Mas, na Justiça, é possível reverter essas limitações. Essa foi a saída para a fisioterapeuta Esther Bottiglieri, 69 anos.

No ano passado, ela precisou de uma prótese, mas, por ter um contrato antigo (de 1980), a Bradesco Saúde negou o pedido. "Eles disseram que, pelo contrato, eu tinha direito à cirurgia, mas teria que pagar a prótese. O médico disse que o custo seria de R$ 25 mil a R$ 30 mil", conta. Na Justiça, ela conseguiu garantir o direito à cobertura e ao pagamento das despesas. "Caso contrário, ficaria muito difícil pagar", conta. Em nota, a Bradesco Saúde disse que não comenta casos que estão na Justiça.